Закрыть ... [X]

Укладка урологическая

Дистанционная литотрипсия совершила настоящий переворот в лечении мкб. Идея дробления камней с помощью ударных волн появилась в 1950-х годах в России. Специалисты немецкой авиационной компании Dornier во время испытания сверхзвукового самолета столкнулись с тем, что при движении различных тел в атмосфере могут возникать ударные волны, способные разрушать твердые тела. Неожиданным прикладным применением установки для моделирования этих волн и стала дистанционная литотрипсия. Успешное дробление мочевых камней в клинике впервые было проведено в 1980 г на базовой модели дистанционного литотриптора компании Dornier HM-1. В 1982 г вышла более совершенная модель НМ-2, а в 1983 – НМ-3, получившая широкое распространение в Европе, Японии и США, в декабре 1984 г была одобрена FDA. Появление ДЛТ изменило тактику лечении мкб. Во всем мире сейчас функционируют тысячи дистанционных литотрипторов, с помощью который успешно излечены миллионы больных.

В дальнейшем компания Dornier усовершенствовала параболические рефлекторы и компьютеризировала движение терапевтической головки аппарата. В настоящее время дистанционные литотрипторы  выпускают разные компании. Дистанционный литотриптор состоит из источника волн, среды воздействия (для передачи энергии внутрь тела) и системы визуализации (рентгеновской установки, ультразвукового аппарата или и того, и другого). Дистанционные литотрипторы различаются по интенсивности боли во время лечения, виду анестезии, возможности применения при желчекаменной болезни и контрактурах суставов, пиковому давлению в зоне терапевтического воздействия (400-1500 атм.), фокусу, фокусному расстоянию (расстояние между источником волны и точкой схождения волн, 12-17 см.), размерам, мобильности, конструкцией модулей и тд.

СВОЙСТВА УДАРНЫХ ВОЛН

В отличие от ультразвуковой волны, параметры которой меняются синусоидально, ударная волна представляет собой резкий скачек давления, приводящий к появлению сил сжатия. Существует два основных источника ударных волн – электроразрядные и конечно-амплитудные.

ЭЛЕКТРОРАЗРЯДНЫЕ ИСТОЧНИКИ УДАРНЫХ ВОЛН

Образование и расширение плазмы при электрическом разряде приводит к возникновению ударной волны. Аналогичное явление наблюдается во время грозы: за молнией (электрический разряд) следует гром (звуковой удар). Свойства ударных волн интенсивно изучались во время подводных взрывов. Сразу после образования скорость ударной волны превышает скорость звука в воде, затем быстро сравнивается с ней. По мере движения ударной волны быстро и нелинейно падает давление. Концентрируя ударную волну в одной точке можно с успехом дробить камин. Фокусировка достигается путем использовании рефлекторов, форма которых при разрезе близка к эллипсу.

КОНЕЧНО-АМПЛИТУДНЫЕ ИСТОЧНИКИ УДАРНОЙ ВОЛНЫ.

В отличие от точечных электроразрядных в конечно-амплитудных источниках ударная волна генерируется при смещении поверхности под действием электрического тока. Существует два основных типа конечно-амплитудных источников ударных волн – пьезоэлектрические и электромагнитные. В основе работы пьезоэлектрических лежит изменение размера пьезоэлектрических элементов. Тысячи таких элементов, распложенных на внутренней поверхности, позволяют генерировать сфокусированную ударную волну. Принцип работы электромагнитных близок к таковому акустических стереосистем: колебания электрического тока приводят к смещению металлической мембраны, являющейся источником звуковой волны. Ударная волна от электромагнитного источника требует фокусировки.

Ударные волны независимо от источника при надлежащей фокусировки способны разрушать камни. Разрушение происходит вследствие эрозии и образования трещин. Эрозия обусловлена действием кавитационных сил в точках входа и выхода ударной волны, а образование трещин – действие сил сжатия, растяжения и сдвига. Окружающие ткани не повреждаются ввиду своей эластичности, а также потому что находятся вне фокуса ударной волны.

ОБСЛЕДОВАИНИЕ

После сбора анамнеза и физикального исследования уточняют количество, размер, локализацию камней и строение мочевых путей. Проводят рентгенографию живота, экскреторную урографию, а также УЗИ либо спинальную КТ с контрастированием или без него. Помимо все вышесказанного это позволит выявить расширение верхних и исключить обструкцию нижних мочевых путей. Если химический анализ камней не проводился, то судить об их составе до ДЛТ нельзя. Между тем знать о строении камней очень полезно, поскольку разные камни имеют разную прочность. Камень с ровными краями, похожий на рентгенограмме на матовое стекло на фоне кислой реакции мочи вероятней всего цистиновый. Цистиновые камни, а также камни из кальция моногидрата дробятся плохо. Напротив, камни из оксалата кальция дигидрата дробятся легко. На рентгенограмме они имеют не ровные контуры, и как бы покрыты шипами.

Тактика лечении определяется индивидуально. Не всем больным мкб показано неотложное лечение. При бессимптомном течении возможно наблюдение и консервативное лечение. При камнях почки в верхней трети мочеточника диаметром более 2,5-3 см лучше провести эндоскопическую нефролитотомию. При необходимости на втором этапе возможно дистанционная литотрипсия. Можно также провести дробление крупных камней в несколько этапов, однако почка и мочевые пути могут не справиться с удалением большого количества песка и фрагментов. Эндоскопическая нефролитотомия показана при матриксных камнях.  Эти камни рентгеннегативны, могут иметь рентгенпозитивные включения по периферии. Они мягкие, имеют студенистую консистенцию и не разрушаются при ДЛТ. ДЛТ может быть эффективным при камне, находящимся в дивертикуле почечной чашечки. Это наблюдается при узкой шейки дивертикула. В этом случае показано анте- и ретроградное вмешательство.

Проведению ДЛТ может препятствовать тяжелая патология опорно-двигательного аппарата (деформации, контрактуры), а также ожирение (вес боле 135 кг.). При сомнениях рекомендуется пробная укладка больного на стол аппарата.

Противопоказания к проведению ДЛТ:

  • Беременность
  • Аневризма брюшной аорты
  • Тяжелые нарушения гомеостаза.

Больные с имплантированными электрокардиостимуляторами должны быть проконсультированы кардиологом. Во время ДЛТ у таких больных требуется нахождение кардиолога, который может перепрограммировать электрокардиостимулятор.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ включают определение уровня креатинина сыворотки и АМК, общий анализ крови, анализ и посев мочи с определением чувствительности возбудителя к антимикробным средствам. Пожилым больным показана ЭКГ. Необходимо письменное согласие на процедуру. Непосредственно перед вмешательством еще раз уточняют локализацию камня, так как он может смещаться.

ЭТАПЫ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Тщательно изучают рентгенограммы.  Во избежание обструкции начинать лечение следует с дистально расположенных камней. Камни мочеточника можно дробить, не смещенная, а также после смещения в почечную лоханку. Ретроградное смещение камня выполняют под контролем рентгеноскопии. Оно может быть затруднено, если камень долго стоял на одном месте и имеются извитость и удлинение мочеточника. В настоящее время большинство камней мочеточника дробят, либо удаляют эндоскопически. Ретроградное смещение камня практически не применяют.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЕ КАМНЯ.

Успех ДЛТ во многом зависит от правильной укладки больного. Пальпируют ребра и кости таза. При использовании дистанционного литотриптора HM-3 кампании Dornier, котором положение камня уточняется при рентгеноскопии, больным с камнями с камнями верхней и средней трети укладывают на сторону поражения. Это позволяет избежать наложение тени камня на тень позвоночника. Больных с камнями нижней трети мочеточника укладывают на живот или сажают. ДЛТ нижней трети мочеточника не рекомендуется для женщин детородного возраста, поскольку действие ударных волн на функцию мочеточника  не известно. Если камень расположен ближе к передней стенке (при дистопии почки, в срединной части подковообразной почки, а почечном трансплантате), больного укладывают на живот. От понимания особенностей укладки больного при использовании различных моделей дистанционных литотрипторов зависит эффективность лечения.

Маленькие, содержащие мало кальция камни, плохо видны на рентгенограммах. Катетеризация мочеточника позволяет уточнить строение мочевых путей и провести ретроградную пиелографию. Введение по нему рентгеноконтрастного вещества позволяет визуализировать  рентгенонегативные камни. Катетеризация мочеточника может быть невозможна у больных, перенесших операцию по отведению мочи. В этом случае камни визуализируются с помощью экскреторной урографии.

РЕНТГЕНОСКОПИЯ

Определение положения камня при рентгеноскопии требует подготовки кишечника. В помещении должен быть приглушенный свет. Все это позволяет получить необходимую информацию при минимальной лучевой нагрузке. Определяет смещение камня при дыхании. Рентгеноскопия во время ДЛТ требует применение электронно-оптических преобразователей, улучшающих качество изображения. Чтобы уменьшить толщу воды, через которую проходит рентгеновское излучение (если процедура проводится в емкости с водой), применяют воздушные подушки.  Однако больной не должен лежать на них. В противном случае при удалении из них воздуха положение больного меняется и нарушается фокусировка.  Перед ДЛТ и после нее выполняется контрольная рентгенография. Ввиду большей разрешающей способности она позволяет уточнить положение и геометрию камня до процедуры и результаты дробления. Следует помнить, что выполнение одной рентгенограммы по лучевой нагрузке соответствует примерно 30 с рентгеноскопии.

УЗИ

Несомненным преимуществом определения положения камня с помощью УЗИ является отсутствие лучевой нагрузки на персонал и больного.  В дистанционном литотрипторе ультразвуковой датчик либо установлен на одной оси с источником ударных волн, либо перемещается отдельно от него. УЗИ позволяет выявить рентгенонегативные камни. Однако с его помощью бывает трудно определить положение камней, находящихся близко к срединной линии, в том числе камни мочеточника, особенно в отсутствие обструкции, и визуализировать камни у больных с ожирением. УЗИ требует большего опыта, навыков и времени на обучение, чем рентгеноскопия. Зачастую при наличии множественных камней или их фрагментов оценить ультразвуковую картину.

СРЕДА ВОЗДЕЙСТВИЯ

Для успешного дробления камней необходима среда для распространения ударных волн. Чтобы предупреждать боль, повреждения кожи и гематомы, она должна иметь свойства, близкие к свойствам кожи. Повреждения появляются на границе газа и ткани. Пузырьки воздуха в волосах, повязках, в жидкости, подушках препятствуют распространению ударной волны и приводят к повреждениям кожи. Очень тяжелые последствия наблюдаются при прохождении ударной волны через легочную ткань. Ударные волны преломляются и отражаются и отражаются на границе тканей, что особенно заметно у  больных с ожирением.

Хорошей средой для распространения ударной волны является вода. Однако погружение в ванну может привести к серьезным изменениям гемодинамики. Сдавление поверхностной вен может вызвать повышение давления в правом предсердии, давления заклинивания легочной артерии и сердечного индекса. В связи с этим больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями ДЛТ проводят с особой осторожностью. Учитывая возможность загрязнения воды физиологическими жидкостями, после каждого больного ее меняют и обрабатывают ванну. Это занимает определенное время, а в засушливых районах заставляет тратить драгоценные ресурсы. Кроме того, требуется тщательное соблюдение техники безопасности.

Расходы воды уменьшается при использовании водяных подушек. Контакт с кожей обеспечивают с помощью специального геля, похожего на гель, используемого для УЗИ. Объем подушек легко меняется, что облегчает фокусировку у тучных и худых больных,а также у детей. В последнем случае может понадобиться емкость объемом 1-3 л с физиологическим раствором. Для заполнения ванн и водяных подушек используют дегазированную воду.

СИНХРОНИЗАЦИЯ УДАРНЫХ ВОЛН

Для предупреждения аритмии во время ДЛТ было предложено синхронизовать ударные волны с ЭКГ. При этом ударная волна генерируется через 20 мс после зубца R, что не попадает в фазу реполяризации во время, которой миокард  наиболее уязвим. При возникновении аритмии процедуру прекращают. Изредка, если это не нормализует сердечный ритм, приходится прибегать к медикаментозной терапии. Теоретически, целесообразнее синхронизовать ударную волну с фазами дыхания, поскольку это повышает точность фокусировки. Такие дистанционные литотрипторы уже имеются. Многие современные аппараты работают без синхронизации с ЭКГ и повышение частоты аритмии при этом не наблюдаются. Следует с казать, что это ускоряет проведение дистанционной литотрипсии особенно у больных с брадиаритмиями, не поддающимися медикаментозному лечению.

АНЕСТЕЗИЯ

Какая анестезия требуется для проведения ДЛТ было не известно, поэтому первые вмешательства проводились под общей или эпидуральной анестезией. С целью ограничения смещения камня при дыхании некоторые авторы рекомендовали проводить высокоточную искусственную вентиляцию легких. Позже было выяснено, что при использовании немодифицированного дистанционного литотриптора HM-3 и периодический эндоскопических манипуляциях достаточно в/в введение наркотических анальгетиков и транквилизаторов. Дробление камней с помощью современных дистанционных литотрипторов сопровождается гораздо менее интенсивной болью. Боль – это субъективное ощущение, поэтому, если перед дистанционной литортипсией описать больному ощущения от воздействия ударных волн, это устранит неожиданность, улучшит переносимость и уменьшит возможность непроизвольных движений во время процедуры. Если она проводится без анестезии, мощность ударных волн повышается постепенно.

ДРОБЛЕНИЕ КАМНЯ

Предел безопасности ударных волн и отдаленные последствия их воздействия еще не известны. На практике рекомендации производителей дистанционных литотрипторов зачастую нарушаются. Воздействие ударных волн достаточно травматично. В почечной паренхиме и окружающих ее тканях появляются отек и  кровоизлияния. Очевидно, что следует использовать минимальную мощность, необходимую для дробления камня. Увеличение длительности процедуры, по-видимому, не повышает ее эффективность, поскольку образовавшиеся более мелкие фрагменты экранируют более крупные.

Дробление крупного одиночного камня начинается с его дистальной части. Чем ниже мощность  ударной волны, тем меньше вероятность смешения камня и необходимости повторной фокусировки. При множественных камнях первыми во избежание обструкции дробят камни, расположенные в почечной лоханке или рядом с ней, затем более отдаленные от нее. Сначала полностью дробят один камень, затем переходят к другому. При лечении больших и инфицированных камей рекомендуется предварительная установка мочеточникового стента с J-образными кончиками. Он не столько облегчает удаление фрагментов камня, сколько гарантирует отток мочи, что особенно важно для больных, проживающих вдали от лечебного учреждения, где проводится лечение. Кроме того, стент предупреждает попадание крупных фрагментов камня в мочеточник. Лечение множественных камней проводят снизу вверх, то есть сначала дробят камни, расположенные в нижних почечных чашечках, затем в средних и верхних. В противном случае миграция образовавшихся фрагментов в нижние почечные чашечки может привести к экранированию еще не разрушенных камней. При двусторонних камнях можно провести одномоментное вмешательство с обеих сторон. Начинают обычно со стороны, где более выражены симптомы, либо ожидаются технические трудности. Во избежание двусторонней  обструкции, особенно при дроблении крупных камней, устанавливают один или два мочеточниковых стента с J-образными кончиками.

Не всегда просто установить разрушен камень полностью или нет. Во время дробления первоначально четкие контуры камня становятся расплывчатыми, а форма – вытянутой. После дробления камень может перестать визуализироваться. Периодические рентгеноскопия или УЗИ позволяют уточнить фокусировку, оценить результаты ДЛТ и при необходимости прекратить ее.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Цель ДЛТ – полностью избавить больного от камней. К этому стремятся и больные, и направляющие их на лечение врачи. Чтобы обеспечить гладкое течение послеоперационного периода, и больному, и при необходимости направившему его врачу следует заранее объяснить реальные возможности метода. Если лечение проводится абулаторно, то при стабильной гемодинамики и в отсутствии симптомов раздражения брюшины  больного отпускаю домой. Возможны небольшие синяки в местах входа ударных волн. У большинства больных отмечается макрогематурия. Удаляют мочеточниковый катетер и стент (если он не нужен для обеспечения оттока мочи) и катетер Фоли. Перед уходом домой больной может помочиться самостоятельно.

Следует предупредить больного о необходимости обратиться к врачу при появлении тошноты, рвоты, лихорадки или сильной боли, при которой неэффективны ненаркотические анальгетики. Эти симптомы указывают на обструкцию мочевых путей. Обструкция в сочетании с инфицированием мочи (ДЛТ на флору инфицированных камней не действует) может приводить к сепсису. Больному рекомендуют собрать фрагменты камней для анализа. При рецидивирующих камнях после полного отхождения фрагментов показано обследование для исключения метаболических нарушений.

Для скорейшего отхождения песка и фрагментов камней больному рекомендуют вести активный образ жизни и больше пить. Возвращаться к профессиональной деятельности можно в любое время. Макрогематурия обычно проходит в течении недели. Через две недели выполняют рентгенографию живота и УЗИ для оценки результатов лечения и контроля за отхождением фрагментов камней. Если у больного оставлен мочеточниковый стент обязательно предупредить о необходимости его удаления. Обычно это делают ко второй недели, поскольку с этому времени отходит большая часть песка и фрагментов камней, если это не происходит, то стент оставляют, каждые 2-4 недели проводят рентгенографию живота.

После ДЛТ может наблюдаться боль в животе. При сильных болях, не купируемых ненаркотическими анальгетиками, следует заподозрить довольно редкое осложнение – околопочечную гематому (частота 0,66%). При рентгенографии живота в  этом случае отмечается исчезновение контуров большой поясничной мышцы и почки. При подозрении на травму почки показана КТ. При продолжающемся кровотечении, которое проявляется тахикардией и артериальной гипотонией, показана операция. Следует помнить и о таком редком осложнении ДЛТ, как острый панкреатит, особенно после дробления камней левой почки. Описаны двигательные и чувствительные нарушения в следствие сдавления нервов при неправильной укладки больного. Связь ДЛТ и артериальной гипотонии пока не доказана.

Чем больше размеры камней и их количество, тем больше вероятность осложнений. При контрольной рентгенографии обязательно обращают внимание на симптом каменной дорожки. Если других клинических проявлений при этом нет, больного наблюдают, проводят рентгенографию живота и УЗИ. Сильная боль и лихорадка требуют лечения. Выполняют нефростомию. Это вмешательство обычно не представляет сложностей вследствие имеющегося гидронефроза. Декомпрессия верхних мочевых камней способствует спадению стенок мочеточника и быстрому выведению песка и фрагментов камней. В редких случаях, когда это не эффективно, проводят уретеропиелоскопию и устраняют обструкцию. Обычно при этом обнаруживают 1-2 крупных фрагментов, которые и явились ее причиной.

Эффективность ДЛТ зависит от размеров, количества, локализации и химического состава мочевых камней. Одним из наиболее неприятных последствий неудачного вмешательства является отхождение крупных фрагментов, которые вызывают укладка урологическая сильную боль. Окончательную оценку результатам лечения проводят через три месяца на основании результатов рентгенографии и УЗИ. Тщательно изучают мочеточник на всем его протяжении, в том числе пузырно-мочеточниковый сегмент и часть, расположенную в проекции крестцово-подвздошного сустава. В сомнительных случаях, чтобы отличить камни нижней трети мочеточника от флеболитов, проводят УЗИ абдоминальным датчиком при наполненном мочевом пузыре. Через несколько месяцев для исключения бессимптомного гидронефроза проводят рентгенографию живота, УЗИ или экскреторную урографию.

В целом через три месяца камни отсутствуют у 75% больных, перенесших ДЛТ. Эффективность вмешательства при крупных (диаметром более 1,5 см) почечной лоханки составляет 75%, при камнях нижних почечных чашечек – 50%, при камнях диаметром менее 1,5 см – 90 и 70% соответственно; при небольших камнях средних почечных чашечек – 75%. Эффективность лечения камней нижних почечных чашечек снижается при больших размерах камня, узкой и длинной шейке почечной чашечки и остром угле между ней и почечной лоханкой. Большие размеры камней снижают эффективность ДЛТ, что особенно заметно при камнях нижних и средних почечных чашечек.


Источник: http://www.urologspb.ru/nosology/stone-desease/dlt/


Поделись с друзьями



Рекомендуем посмотреть ещё:



Обзор материалов по поводу укладки пациента при чрескожной Причёски под платье прямое


Укладка урологическая Укладка урологическая Укладка урологическая Укладка урологическая Укладка урологическая


ШОКИРУЮЩИЕ НОВОСТИ